Cannabis auf Rezept – was hat die Neuregelung gebracht?

Am 10. März 2017 ist das „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ in Kraft getreten. Ärzte können Patienten seitdem Cannabis auf Rezept verordnen, die Krankenkassen erstatten die Kosten. Was bringt die Gesetzesänderung in der Praxis? Wir haben uns die Neuregelung einmal genauer angesehen.

Karl T.* aus Hannover ist ein großer, kräftiger Mann mittleren Alters. Seine langen, graumelierten Haare und der Vollbart erinnern an einen Biker. „Noch schnell eine Zigarette drehen und dann ab aufs Motorrad“, sagt der 48-jährige grinsend. Würde man seine Krankengeschichte nicht kennen, man würde kaum glauben, dass er schwer krank ist: Anders als bei vielen anderen Krebspatienten sieht man ihm sein schweres Leiden nicht sofort an. Keine tumorspezifische Auszehrung und Abmagerung, keine tiefliegenden Augenhöhlen, keine stumme Bettlägerigkeit.

Karl weiß, dass er nicht mehr lange zu leben hat: „Metastasierter Magenkrebs im Endstadium, kann man nichts machen.“ Schon lange wird er künstlich über ein sogenanntes Portsystem, einen zentralvenösen Zugang unter der Haut, ernährt. „Das Schlimmste sind aber die Schmerzen“, sagt der Hannoveraner. Im November 2016 habe er eine Schmerzpumpe bekommen. Nachdem verschiedene Opiate wie Morphin in unterschiedlicher Dosierung nicht ausreichend wirken, beschließt er zusammen mit seinem Onkologen, Cannabis einzusetzen und bei der Krankenkasse die Kostenübernahme zu beantragen.

Cannabis auf Rezept – Vereinfachung für Schwerstkranke?

Patienten wie Karl sollen seit Inkrafttreten des Gesetzes am 10. März 2017 einfacher Cannabisarzneimittel erhalten. Die Kosten dafür übernehmen, so die Idee, die Krankenkassen. Neben den standardisierten Cannabisextrakten sind seither 14 verschiedene Cannabisblüten sowie cannabishaltige Arzneimittel in Deutschland unter bestimmten Voraussetzungen erstattungsfähig.

Bislang gibt es in Deutschland nur zwei Medikamente auf Cannabisbasis, die ohne Kostenübernahmeantrag für jeweils eine Indikation erstattungsfähig sind und mittels Betäubungsmittelrezept verschrieben werden können: Nabiximol wird bei Multipler Sklerose gegen Spastik eingesetzt, wenn nichts anderes mehr hilft; Nabilon lindert Nebenwirkungen der Chemotherapie wie Übelkeit und Erbrechen. Dronabinol, besser bekannt als Tetrahydrocannabinol (THC), können Ärzte in Deutschland bereits seit 1998 ohne Ausnahmeerlaubnis verschreiben. Allerdings war das Medikament bislang nicht erstattungsfähig.

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Bei welchen Krankheiten helfen Cannabismedikamente?

Medikamente auf Cannabisbasis sowie Cannabisblüten oder -extrakte sind bei verschiedenen Krankheiten wirksam, etwa bei neurologischen und psychiatrischen Störungen, aber auch bei Haut- und Augenkrankheiten oder Erkrankungen der inneren Organe. Die Inhaltsstoffe der Arzneien docken an die Rezeptoren unseres körpereigenen Cannabinoidsystems an. Aktuelle Studien sollen nun klären, ob bestimmte Erkrankungen auf Fehlfunktionen oder einen Mangel in diesem System zurückgeführt werden können.

Das neue Gesetz sieht vor, dass Patienten vor der ersten Verschreibung zusammen mit dem behandelnden Arzt bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Das Problem dabei: Manche Ärzte sind überhaupt nicht bereit, Cannabisarzneimittel zu verschreiben –  weil sie von der Wirksamkeit nicht überzeugt sind, die Medikamente nicht kennen oder weil die Beantragung sehr aufwändig ist und nicht extra vergütet wird. Häufig leiten die Krankenkassen die Anträge zunächst an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weiter, der dann innerhalb von drei bis fünf Wochen entscheidet, ob die jeweilige Kasse die Kosten erstattet – bisher genehmigten die gesetzlichen Krankenkassen etwa gut die Hälfte aller Anträge. Bei schwerstkranken Patienten wie Karl T. müssen die Kassen schneller entscheiden: innerhalb von drei Tagen.

Bisherige Ausnahmeregelung gilt nicht mehr  

Das komplizierte Antragsverfahren betrifft auch die über 1.000 Patienten in Deutschland, die bereits zuvor eine Sondergenehmigung des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) besaßen. Sie konnten Cannabis legal in der Apotheke beziehen, mussten jedoch die Kosten dafür selbst tragen. Mit Inkrafttreten des neuen Gesetzes mussten sie jedoch ihre Ausnahmegenehmigung bis spätestens zum 10. Juni 2017 abgeben – und das sorgt bei vielen Betroffenen für Unmut.

Die in Lüneburg lebende Bloggerin Cécile Lecomte etwa, selbst Schmerzpatientin mit chronisch rheumatoider Arthritis, berichtet in ihrem Blog von ihrem langen Weg zu dieser Ausnahmegenehmigung und was sich mit der Neuregelung für sie geändert hat: „Für die meisten bedeutet das Gesetz eine Verschlimmbesserung! Wie andere Patienten muss ich jetzt um meinen Anspruch auf eine Kostenübernahme vor Gericht kämpfen.“ Und weiter: „Der MDK ist zu dem Schluss gekommen, die Therapie sei nicht notwendig, es gebe für meine Krankheit anerkannte Therapien.“

Obwohl das neue Gesetz vor allem die Versorgung der Patienten sicherstellen sollte, die bereits über eine staatliche Besitzerlaubnis für Cannabismedizin verfügten und deshalb offiziell als austherapiert galten, weigern sich die Krankenkassen oftmals, diesen Personen die Kosten zu erstatten. Sie betonen, dass ein Bestandsschutz für Altpatienten nicht vorgesehen sei. Jede Verordnung müsse einzeln geprüft werden – Anträge können also auch abgelehnt werden. Laut Gesetz müssen die Krankenkassen die Kosten für Cannabis bei „schwerwiegenden Erkrankungen“ übernehmen. Nur in Einzelfällen dürfen sie dies ablehnen. Was aber genau eine „schwerwiegende Erkrankung“ ist, ist nicht klar definiert – weshalb aktuell viele Streitfälle vor Gericht verhandelt werden.

Weitere Forschung notwendig

Aufgrund der derzeitigen Studienlage zählen zu den etablierten Indikationen für Cannabisarzneimittel vor allem chronische (neuropathische) Schmerzen sowie Appetitmangel bei Tumor- oder HIV-Patienten. Ob die Arznei auch bei anderen Krankheiten hilft, wird aktuell erforscht. Laut Kirsten Müller-Vahl sollte hierbei jedoch „nicht nur zwischen unterschiedlichen Cannabinoiden, sondern auch zwischen den unterschiedlichen Cannabissorten unterschieden werden“. Die Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie forscht derzeitig an der Medizinischen Hochschule Hannover zur Cannabisbehandlung beim Tourette-Syndrom. Um weitere Erkenntnisse über die Wirkung von Cannabis als Medizin zu gewinnen, muss nach dem neuen Gesetz jeder Arzt, der Cannabis auf Rezept verschreibt, eine Begleiterhebung durchführen. Dieser erhöhte Aufwand ist zwar wissenschaftlich sinnvoll. De facto führt er momentan allerdings eher dazu, dass Ärzte vor der Verschreibung zurückschrecken.

Kosten für Cannabisblüten drastisch gestiegen

Wenn die Krankenkassen die Kosten für die Cannabis-Therapie nicht übernehmen, ist das für die Betroffenen ein Problem. Für sie setzt sich der Arzt Franjo Grotenhermen ein. Der Experte war einer der Wegbereiter des Cannabis-Gesetzes und ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ACM) und Geschäftsführer der Internationalen Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (IACM). Grotenhermen, selbst chronisch krank, trat aus Solidarität zu den betroffenen Patienten am 12. Mai 2017 sogar in einen einwöchigen Hungerstreik. „Es wird ein Warn-Hungerstreik“ kündigte er zuvor an. „Ich bitte die Politik und die Krankenkassen noch einmal nachzudenken, nachzubessern und das bisherige Verhalten zu überdenken, damit Patienten, die Cannabis aus medizinischen Gründen benötigen, dieses wirklich bekommen.“

Er kritisiert vor allem, dass die Kosten für medizinische Cannabisblüten, entgegen der Zusicherung durch die Bundesregierung, drastisch gestiegen sind. Das liegt vor allem an der veränderten Abrechnungsmethode: Bislang wurden Cannabisblüten als Fertigmedikamente abgerechnet. Doch jetzt, so argumentieren Apotheker, seien die Blüten Rezepturarzneimittel, die vor der Abgabe an Patienten nach anerkannten pharmazeutischen Regeln zubereitet werden müssten – und das macht sie deutlich teurer: Lagen die Kosten vorher bei etwa 12 bis 15 Euro pro Gramm, zahlen Patienten aktuell 20 bis 25 Euro, mitunter sogar 40 bis 50 Euro – wenn die Kasse nicht zahlt, sind viele Betroffene gezwungen, sich den Stoff illegal zu beschaffen.

Versorgungslücken sorgen für Unmut

Derzeit wird Cannabis für den medizinischen Einsatz aus Kanada und den Niederlanden importiert. Mit Inkrafttreten des Gesetzes hat das BfArM eine Cannabisagentur eingerichtet, die den Anbau in Deutschland steuern und kontrollieren soll. Aber: Die ersten Ernten erwartet man erst 2019/2020, bis dahin muss der Bedarf mit Importen gedeckt werden. Das gelingt allerdings noch nicht: Dem Marktforschungsinstitut QuintilesIMS zufolge wurden allein im Mai etwa 4.000 Cannabis-Rezepte mehr als vor Inkrafttreten des Gesetzes verordnet. Über diese Versorgungslücken ärgern sich viele Patienten und Ärzte. Apotheken und das Gesundheitsministerium weisen daraufhin, dass alternativ auch Fertigarzneimittel zur Verfügung ständen. Das stimmt zwar. Doch Ärzte und Patienten argumentieren, dass die verschiedenen Blütensorten unterschiedlich wirken, also nur bedingt mit den Fertigpräparaten vergleichbar seien.

Was macht die Cannabisagentur?

Die Cannabisagentur wurde als neues Fachgebiet im BfArM eingerichtet. Sie kontrolliert Anbau, Ernte, Verarbeitung, Qualität, Lagerung, Verpackung und die Abgabe an Großhändler und Apotheker oder Hersteller. Der Anbau erfolgt durch Unternehmen, die derzeit in einem europaweiten Ausschreibungsverfahren ausgewählt und von der Cannabisagentur beauftragt werden. Dabei wird die Cannabisagentur das Cannabis für medizinische Zwecke nach der Ernte in Besitz nehmen. Die Behörde vergibt insgesamt zehn Anbaulizenzen für drei unterschiedliche Hanfsorten, die zwischen 2019 und 2022 ausgeliefert werden sollen. Erwartet werden etwa 2.000 Kilogramm Blüten jährlich.

Karl T. gehört als Krebspatient in der ambulanten Palliativversorgung zur Hauptzielgruppe der Cannabisarzneimittel. Die Kostenzusage seiner Krankenkasse kam sehr schnell. Sein Onkologe verschreibt ihm Blüten mit einem THC-Gehalt von 22 Prozent. „Die helfen mir am besten. Ich bekomme jeden Monat ein Rezept über 80 Gramm, etwa 3 Gramm brauche ich täglich“, sagt er. Wie viele andere Betroffene berichtet jedoch auch Karl, dass das Zerkleinern der Blüten von Nachteil sei: „Die Wirkung ist anders. Außerdem bröselt das so.“ Er sei allerdings froh, dass er das Cannabis von seiner Kasse erstattet bekommt: „Ich müsste sonst jeden Monat über 1.800 Euro zahlen! Das wäre gar nicht machbar.“ Von den zunehmenden Versorgungsproblemen sei er bislang noch nicht betroffen gewesen.

Nach sechs Monaten „Cannabis auf Rezept“ sind sich Betroffene, Ärzte und Experten einig: Die Bundesregierung muss im Interesse der oft schwerkranken Patienten schnell nachbessern – insbesondere bei der Kostenerstattung, der Versorgungssicherheit und der gestiegenen Arzneimittelpreise.  

*Name geändert

Bild: picture alliance/AP

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Sonia Trowe

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